FORMATO PARA AFILIARSE

FORMULARIO DE AFILIACIÓN

NOMBRE: ______________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/_____   NACIONALIDAD _______________________

CURP (OPCIONAL): ________________________                                 SEXO: M ( ) F ( )

TIPO DE SANGRE (OPCIONAL): ____________ ALERGICO: __________________________

DONADOR DE ORGANOS Y TEJIDOS: SI ( ) NO ( )

TIPO DE AFILIACIÓN: A ( ) B ( ) C ( ) D ( )

TEL. EN CASO DE ACCIDENTE: ______________________ A QUIEN: __________________

DIRECCION: _____________________________________________

No.________ INT. _________

COLONIA: ___________________________________________ CODIGO POSTAL ___________

CIUDAD/POBLACION: ____________________________________________________________

MUNICIPIO DE: ______________________________________ EDO: ______________________

PAIS: _____________ EDAD: _________________ TELEFONO: __________________________

CELULAR: ____________________________     E-MAIL: ________________________________

FACE BOOK: ____________________________________________________________________

COMENTARIO: ___________________________________________________________________

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DEPOSITA A NOMBRE DE RICARDO ROMERO CUEVAS; 

EN BANAMEX O EN OXXO AL NÚMERO 5256 7813 9503 9196

Por este medio manifiesto por mi propio derecho, bajo protesta de decir verdad que he verificado los datos y la información aquí proporcionada, la cual es correcta, verdadera y actualizada a la fecha. 

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Firma

NOTA: recuerda mandarla por correo junto con tu fotografía, tu identificación y algún recibo donde este tu dirección legible de preferencia alguna oficila (teléfono, agua, ine), para que llegue tu credencial.

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Alguna duda, no dudes de comentarla. Gracias 

ATENTAMENTE TU AMIGO

Lic. RICARDO ROMERO CUEVAS

Email. cabalgandoxveracruz@gmail.com Cel. O Whaps 2281084419